Následující text je úryvkem z diplomové práce autorky webu - máte-li chuť si přečíst práci celou, neváhejte a napište mi.
 

Pod rozsahem, nebo též předmětem povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků, rozumíme údaje, resp. právě jejich rozsah, jakési mantinely, které jsou mlčenlivostí kryty. Stanovit rozsah povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví je mnohem obtížnější, než je na první pohled zřejmé. Přestože zákon o péči o zdraví lidu obsahuje ustanovení o rozsahu povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků, neexistuje jeho jednoznačný výklad. Z těchto interpretačních problémů pak mohou, dle mého názoru,  vznikat i problémy při praktické aplikaci tohoto ustanovení při výkonu zdravotnické profese.

V § 55 odstavec 2 písmeno d) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu se konkrétně uvádí, že zdravotnický pracovník je povinen "zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, které se dozvěděl při výkonu svého povolání."[1] Navazuje na právní úpravu zákona č. 114/1929 Sb., o výkonu lékařské prakse, dle kterého byl lékař zavázán "zachovávati tajemství jemu jako lékaři svěřené nebo známé". Obdobnou úpravu, jako dnes platný zákon o péči o zdraví lidu, obsahoval i jeho předchůdce - zákon č. 170/1950 Sb., o zdravotnických povoláních. Zákonodárce přistoupil novelou č. 111/2007 Sb. ke změně znění ustanovení § 55 zákona o péči o zdraví lidu tak, že se změnil výraz "v souvislosti s výkonem svého povolání" na "při výkonu svého povolání". Smyslem je zřejmě zamezit možnému příliš širokému chápání tohoto výrazu - lze ale mít za to, že pro praxi nemá tato změna většího významu. Interpretační úskalí může přinést také samotný výklad slova "povolání" - bylo by chybou zúžit výklad jen na samotný pracovně-právní vztah lékaře a daného zdravotnického zařízení. Zdravotnickým povoláním se v tomto smyslu rozumí jakýkoli výkon zdravotnické péče - tedy například i podání první pomoci náhodnému chodci.

Z dikce zákona tedy vyplývá, že jakmile se zdravotnický pracovník danou skutečnost dozví při výkonu svého povolání, je automaticky krytá povinnou mlčenlivostí.[2] Tyto skutečnosti ale mohou mít z praktického pohledu různý stupeň citlivosti z hlediska pacienta - může jít o informace všeobecně známé bez souvislosti se zdravotním stavem pacienta, ale také o údaje, které jsou vysoce odborné a poskytují intimní informace o pacientovi. Pro větší názornost bych rozdělila údaje kryté povinnou mlčenlivostí do tří skupin - údaje o zdravotním stavu pacienta, o jeho soukromí a o trestné činnosti. Dle tohoto rozdělení jsou povinnou mlčenlivostí kryty především:

1. Údaje o zdravotním stavu pacienta, zejména:

- fakta, která byla zjištěna zdravotnickým pracovníkem pomocí klinických vyšetření a z nich vyvozené diagnózy či zjištěné vady

- použité léčebné postupy, včetně informací o preventivních opatřeních (například o očkování pacienta)

- podrobnosti o průběhu jednotlivých diagnostických a vyšetřovacích postupů

- informace o povaze onemocnění, včetně prognózy úspěšnosti léčby

- údaje o osobní anamnéze pacienta (nemusí být poskytnuty přímo pacientem, ale i dalšími osobami z jeho okolí)

- další informace, které mohou mít souvislost se zdravotním stavem pacienta, a které se zdravotnický pracovník dozvěděl při výkonu povolání - jako je například abúzus drog nebo alkoholu, vegetariánství atd.

2. Údaje o soukromí pacienta, zejména:

a) údaje o rodinné, finanční a sociální situaci - tedy informace, které pacient zdravotnickému pracovníkovi sděluje v rámci poskytování léčebné péče nebo které se sám zdravotnický pracovník v souvislosti s výkonem povolání dověděl. Jedná se o informace typu zda je pacient ženatý nebo rozvedený, kolik má dětí, zda má tyto ve své péči, nebo zda je invalidní či osobou s tělesným zdravotním postižením z hlediska sociálně-právního atd.[3]

b) údaje o národnostním, rasovém nebo etnickém původu - smyslem povinné mlčenlivosti o těchto údajích je zabránit možné diskriminaci pacienta pro jeho původ[4]

c) údaje o sexuálním životě - mohou to být informace o sexuální orientaci pacienta, ale také o jeho sexuálním chování, zvyklostech nebo praktikách a pod.

d)  údaje o náboženském, filozofickém nebo politickém přesvědčení  - nezáleží přitom na tom, zda jsou tyto názory vyjadřovány pacientem ústně, písemně nebo v případě politických názorů hlasováním (například ve volbách) nebo prostřednictvím petic atd.

e) údaje o členství v odborových a jiných organizacích

3. Údaje o trestné činnosti pacienta, zejména:

- údaje obsažené v opisech a výpisech z rejstříku trestů, tím ale není dotčena povinnost oznámit spáchání trestného činu podle trestního zákona (dále viz kapitola č. 6).

Pro ochranu výše vyjmenovaných údajů je přitom nerozhodné, zda pacient poskytl informace pravdivé nebo lživé, resp. zda existuje reálně existující vztah mezi pacientem a jím uvedenými informacemi. Z hlediska právního je rozhodující pouze fakt, že se dané informace dozvěděl lékař nebo zdravotnický pracovník obecně při výkonu svého povolání.

V souvislosti s výše jmenovanými údaji považuji ještě za nutné vymezit jejich vztah k pojmu "citlivé údaje" podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a souvislost s institutem povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví. Již bylo zmíněno, že předmětem povinné mlčenlivosti mohou být jak obecné osobní údaje, tak rovněž citlivé osobní údaje (do této kategorie řadíme dle § 4 písmeno b zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů,  údaje o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v odborových organizacích, údaje o náboženském a filozofickém přesvědčení, dále též informace o odsouzení za spáchaný trestný čin, ale též informace o zdravotním stavu a sexuálním životě subjektu údajů a jakýkoli biometrický nebo genetický údaj o tomto subjektu). Zákon o ochraně osobních údajů definuje i osobní údaje jako jakékoli informace týkající se určeného nebo určitelného subjektu údajů - dělí se na identifikační a kontaktní, a dále na popisné, transakční a provozní. Z hlediska povinné mlčenlivosti je typologie osobních údajů ale irelevantní, a rozhodující stále zůstává fakt, že se zdravotnický pracovník danou informaci dozvěděl v souvislosti s výkonem svého povolání.[5] Pro praxi z tohoto zjištění lze vyvodit, že by měl správně zdravotnický pracovník přistupovat shodně k ochraně jak citlivých, tak i obecných osobních údajů pacienta. Citlivé údaje z hlediska povinné mlčenlivosti pracovníků ve zdravotnictví nepožívají vyšší ochrany než údaje obecné, jako je jméno, věk atd. Na internetu i v odborných periodikách lze však narazit na názor, že v souladu s ustanovením § 67b odstavec 1 zákona o péči o zdraví lidu o obsahu zdravotnické dokumentace, můžeme vyvodit, že zdravotnická dokumentace pacienta obsahuje převážně citlivé údaje dle zákona o ochraně osobních údajů a jako taková je hodna vyšší právní ochrany.[6]

Údaje kryté povinnou mlčenlivostí mohou, a většinou také pocházejí, z více zdrojů. Z hlediska povinné mlčenlivosti jsou chráněny nejen údaje, které se zdravotnický pracovník dozvěděl od pacienta nebo osob mu blízkých v ústní formě prostřednictvím rozhovorů, ale také informace, které nabyl z listinných zdrojů (zejm. zdravotnická dokumentace, ale také nejrůznější veřejné listiny nebo dopisy či výpis z rejstříku trestů). Stejně tak mlčenlivosti podléhají i údaje získané z různých veřejných nebo interních seznamů a kartoték, nebo údaje mající podobu obrazovou, zvukovou nebo audiovizuální (například fotodokumentace včetně digitálních a rentgenových snímků, video dokumentace a další). Aktuálně velmi oblíbeným a rychlým zdrojem zisku dat mohou být informace v elektronické podobě, jako jsou různé počítačové databáze; rovněž opisy z nich pořízené jsou kryty povinnou mlčenlivostí.

Také porušení povinné mlčenlivosti ze strany zdravotnického pracovníka se nemusí odehrát pouze ústní formou - z hlediska právního je relevantní fakt, že zdravotnický pracovník nesmí chráněné informace nikomu neoprávněně sdělovat - takové sdělení může mít i formu písemnou (například předání zprávy o zdravotním stavu pacienta bez jeho souhlasu třetím osobám) nebo formu neoprávněného nakládání se zdravotnickou dokumentací.

Na tomto místě, v rámci kapitoly o rozsahu povinné mlčenlivosti, považuji za vhodné zmínit také okruh osob, vůči kterým je třeba informace chránit. Platí, že pokud není pacientem dovoleno podat informaci konkrétní fyzické nebo právnické osobě nebo pokud tato povinnost nevyplývá z právních předpisů (viz dále kapitola číslo 5), je zdravotnický pracovník povinen dodržovat mlčenlivost prakticky vůči všem.[7]  Také toto pravidlo má ale své výjimky - tu první tvoří pacient sám, který má na informace právo, další výjimku tvoří ostatní zdravotničtí pracovníci, kteří se podílí na zdravotní péči o pacienta. Vůči dalším zdravotnickým pracovníkům, kteří se na péči o pacienta přímo nepodílí, a samotnému zdravotnickému zařízení ale povinná mlčenlivost platí. V praxi tedy mohou být problematické různé elektronické databáze karet pacientů, které jsou přístupné všem pracovníkům zdravotnického zařízení na jejich počítačích (například prostřednictvím centralizovaného programu PC Doktor a podobných). Zcela neřešen potom zůstává vztah k nadřízeným orgánům a pracovníkům, kteří potřebují konkrétní informace k plnění svých řídících a zejména kontrolních úkolů. Problém se zostřuje ve chvíli, kdy je tímto vedoucím pracovníkem nelékař. Vzhledem k faktu, že takový pracovník zodpovídá za řádný chod zdravotnického zařízení, měl by být z logiky věci informován o veškeré činnosti svých podřízených. Řešení zatím zůstává pouze v rovině teoretických právních úvah. JUDr. Jitka Stolínová a JUDr. Jan Mach uvádějí ve své publikaci Právní odpovědnost v medicíně tento právní názor: "Přesto se domníváme, že vztah mezi ošetřujícím lékařem a pacientem je natolik specifický, že zde bude třeba oprávněnou ochranu pacienta prosazovat i ve vztahu k vedoucím pracovníkům. Podle našeho názoru lze přijmout zásadu, podle níž vedoucí pracovník má právo na informace o konkrétním pacientovi pouze výjimečně, a to v rozsahu nezbytném pro plnění jeho řídících kompetencí; jinak je nutno mlčenlivost zachovávat i zde."[8] Podobná je situace ohledně poskytování informací orgánům státní zdravotní správy - i zde je nutná jistá zdrženlivost v poskytování konkrétních informací o pacientech.

Závěrem kapitoly o rozsahu povinné mlčenlivosti bych ráda demonstrovala výše uvedená fakta na několika praktických případech, se kterými se při výkonu zdravotnického povolání lze nezřídka setkat a odborníci k nim už proto v odborných publikacích zaujali svůj názor.

Někteří zdravotničtí pracovníci si vykládají ustanovení o povinnosti zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, které se dozvěděli při výkonu svého povolání, příliš široce  - ze strachu z právní odpovědnosti se pak bojí hovořit s kolegy v podstatě o čemkoli, co s jejich profesí a pracovně-právním vztahem souvisí. Tato hypertrofie výkladu institutu povinné mlčenlivosti je však zbytečná  - povinnost mlčenlivosti je třeba vztahovat k problematice zdravotního stavu pacientů.[9] Zde více než kde jinde platí obecná poučka, že každý právní předpis je potřeba vykládat v souladu s jeho účelem - což může ale být pro laika často v praxi problematické.

Z tohoto pohledu se proto jeví jako velmi správná rada určená lékařům a zdravotnickým pracovníkům, kterou poskytuje JUDr. Jan Mach v publikaci Lékař a právo: "Pokud se tedy kdokoli dotazuje na zdravotní stav pacienta, měla by lékaři automaticky naskočit zásadní otázka: "Má tento člověk právo obdržet jakékoli informace o zdravotním stavu mého pacienta nebo nemá?" Dokud nenajde na tuto otázku spolehlivou odpověď, nemůže jakékoli informace poskytnout."[10] Je proto vždy lepší poskytnout oprávněné osobě informace s časovým zpožděním, než je ukvapeně poskytnout osobě neoprávněné. V případě nejasností, se může obrátit zdravotnický pracovník kdykoli na právní oddělení svého zaměstnavatele, tedy zdravotnického zařízení nebo na Českou lékařskou komoru - bohužel tato praxe u nás není zatím příliš obvyklá.

Mezi odbornou veřejností, ale také na půdě České lékařské komory a Úřadu pro ochranu osobních údajů, se po léta vedl zásadní spor - o to, zda samotná informace o hospitalizaci pacienta patří do kategorie údajů krytých povinnou mlčenlivostí. Na tuto otázku můžeme nazírat z více pohledů - občan má na jednu stranu právo na soukromí, a informace o hospitalizaci (zejména co se týče oddělení zvláštních svou povahou - jako je dermatovenerologie, psychiatrie nebo v minulosti léčebny TBC) jsou bezesporu informacemi poskytujícími základní rámec informací o pacientově zdravotním stavu a mohou v praxi vést k problémům ve společnosti, ať už jde o osobní nebo pracovně-právní vztahy, a jako takové by proto sdělovány být neměly. Na druhou stranu je ale poměrně častá situace, kdy v rámci pohřešování určité osoby, poměrně široký okruh lidí obvolává různá zdravotnická zařízení s dotazem, zda tam hledaná osoba není hospitalizována - v případě zákazu uvádět informace o hospitalizaci by měl pohřešovaný jen minimální šanci na nalezení. Většinou se jedná o případ dezorientovaných osob s psychiatrickými diagnózami nebo stařeckými degenerativními poruchami mozku (nejčastěji jde o Alzheimerovu chorobu). Odborníci proto dospěli k názoru, že samotná stručná informace o tom, že je pohřešovaný ve zdravotnickém zařízení hospitalizován, není porušením práva na ochranu osobních údajů, ani povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví.[11] Rovněž není považováno za porušení povinné mlčenlivosti jednání směřující k naznačení zdravotního stavu obecnými lékařskými termíny - například "kritický", "stabilizovaný", "mimo ohrožení života"...). Stejně tak stručná informace o úmrtí pacienta není v tomto kontextu vnímána jako porušení povinné mlčenlivosti.[12] Stejně by měli při výkonu svého povolání postupovat i tiskoví mluvčí zdravotnických zařízení, a vyjadřovat se ke stavu konkrétních pacientů (nelze-li získat jejich souhlas) jen v mezích obecných a nezbytně nutných informací.

Tato praxe však, dle převažujícího právního názoru odborníků, neplatí v případě již zmiňovaných specializovaných zařízení, jako jsou například oddělení psychiatrie nebo plastické chirurgie. S ohledem na zvláštní povahu těchto zařízení, by se považoval  za porušení povinné mlčenlivosti i případ, kdy by zdravotnický pracovník prozradil pouhou okolnost, že je v nich pacient hospitalizován.[13] Po mnoha praktických zkušenostech, nejen s různými mediálně známými osobami, je vhodné do této kategorie zahrnout i hospitalizace na odděleních se zaměřením gynekologicko-porodnickým. V těchto specifických případech je brán jako údaj o zdravotním stavu, který je předmětem povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví, i název zdravotnického zařízení nebo specializace lékaře.

V praxi může být i problematické uvádění anonymních údajů. Například v situaci, kdy zdravotnický pracovník uvádí "přijali jsme na našem oddělení tři účastníky dopravní nehody, mají mnohačetná poranění a jejich léčba bude trvat v řádu týdnů", povinnou mlčenlivost neporušuje. Je zde ovšem třeba připomenout znění § 4 písmeno c) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů: "anonymním je takový údaj, který buď v původním tvaru nebo po provedeném zpracování nelze vztáhnout k určenému nebo určitelnému subjektu údajů." V praxi to tedy znamená, že musí zdravotnický pracovník v každém případě zajistit, aby nebylo možné nikoho konkrétního z jeho sdělení jednoduše identifikovat. Míra anonymity se v tomto případě řídí vícero faktory, které lze jen těžko všechny postihnout. Například v našem případě - snadno bude dohledatelná dopravní nehoda tohoto rozsahu na úrovni menšího okresu a lze tedy mít v odůvodněných případech pochybnost o úplné anonymitě. Naopak detaily o této události budou obtížně dohledatelné, podává-li podobnou informaci spádové krajské zařízení, a lze tedy mít za to, že anonymita zůstává v takovém případě plně zachována. Jinak je ale třeba nahlížet na problém, pokud zdravotnický pracovník sám sebe označí, například při komunikaci s médii, za anonymní zdroj a jako takový se nechává ve sdělovacích prostředcích citovat. Tímto jednáním v žádném případě není dotčena právní odpovědnost při případném porušení povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků.

Výklad rozsahu povinné mlčenlivosti naráží ještě na celou další řadu praktických problémů, které, vzhledem ke skromnému rozsahu této práce, nemohu již zmiňovat. Snad jen na okraj bych připomněla nevhodnou praxi některých lékařů, zejména v dobách minulých, kdy byly zasílány pozvánky ke kontrolním vyšetřením prostřednictvím otevřených korespondenčních lístků, které přijdou během procesu doručování do rukou více osobám - v případě pozvánky dítěte k preventivní prohlídce dětským lékařem nejde o žádný problém, v případě dospělých a zejména již zmiňovaných specializovaných pracovišť, by mělo dojít ke striktnímu zamezení přístupu dalších osob k takové korespondenci - ideálně formou neprůhledných obálek nebo volbou jiného způsobu doručení.

Celá řada problémů, spojených s aplikací povinné mlčenlivosti v praxi, vyvstává při hospitalizaci pacientů. Například praxe z dávných dob, kdy byla nad pacientovou hlavou umístěna tabulka se jménem, datem narození a mnohdy i diagnózou, je v době moderní medicíny vyloučena. V některých zařízeních, zejména na odděleních vyžadujících intenzivní péči, mohou ale ještě přetrvávat různé symboly umístěné u pacientova lůžka, signalizující nějaké jeho zvláštní potřeby - například, že pacient sám nedochází na toaletu. Právní názory odborníků na tuto problematiku se většinou shodují na tom, že by měl být pacient obeznámen s obsahem těchto symbolů a souhlasit s jejich umístěním, alespoň konkludentně -  není-li jiná forma možná. Otázkou ale stále zůstává postup v případě bezvědomí pacienta.

Zvláštní opatrnosti by také měli dbát lékaři, kteří sestavují nejrůznější zdravotní posudky - je-li například předmětem dotazu, zda je či není posuzovaný schopen výkonu určité činnosti, měl by se omezit jen na konstatování výroku schopen/neschopen. V případě záporného hodnocení, nelze uvádět důvody, jako je například gravidita nebo přesná diagnóza posuzovaného  - tyto údaje jsou již kryty povinnou mlčenlivostí.   

5. Výjimky z povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví

Výjimky z povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví můžeme dělit do několika skupin. Základní dělení může, obecně řečeno, stát na dvou důvodech - prvním důvodem je svolení pacienta, druhým je, že tak stanoví zákon.[14] Zákon o péči o zdraví lidu je již konkrétnější a lze z něj vyvodit tři základní možnosti prolomení povinné mlčenlivosti: 1.) je-li skutečnost sdělována se souhlasem ošetřované osoby, 2.) jestliže byl správce údajů této povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu anebo 3.) jde-li o povinnost, která je uložena zdravotnickým pracovníkům zvláštními právními předpisy -  určité skutečnosti za určitých okolností sdělit.[15]

Ad 1.) Každý má právo rozhodovat o svém soukromí sám. Souhlas s poskytováním údajů o zdravotním stavu je obecně právním úkonem, který musí splňovat náležitosti takového úkonu dle § 37 občanského zákoníku  - zejména musí být poskytnut svobodně, vážně, určitě a srozumitelně. Souhlas nemusí být nutně písemný, i když z právního hlediska je tento postup doporučeníhodný. V některých případech, zejm. je-li pacient indisponován, postačuje souhlas konkludentní.

Ad 2.) Tato výjimka má pro praxi několik úskalí - problém je s definicí "nadřízeného orgánu" i "důležitého státního zájmu". To potvrzuje i rozhodnutí Nejvyššího státního zástupce z roku 1999, kde se říká, že důležitý státní zájem je neurčitým právním pojmem, jehož výklad náleží příslušným orgánům, které normu aplikují  - jde prý zejména o prošetřování zvlášť závažných trestných činů a dalších podobných situací. Dnes již tato výjimka není v praxi aplikována, protože máme platné právní předpisy, které stanoví například povolení soudních znalců nahlížet do zdravotnické dokumentace v průběhu některých trestních řízení apod.

Ad 3.) Výjimka platná dle římskoprávní zásady Qui suo iure utitur, neminem laedit - kdo užívá svého práva, nikomu neškodí. Chráněné skutečnosti je možné, a v některých případech povinné, sdělit tomu subjektu, jemuž zvláštní zákon poskytuje právo na vědomost těchto skutečností. Dnes již máme zvláštními zákony stanovenou celou řadu výjimek z povinné mlčenlivosti zdravotníků a lze mít za to, že mohou další ještě přibývat. Vzhledem ke skromnému rozsahu této práce, ve které by měl být akcent kladen na trestně-právní aspekty povinné mlčenlivosti, zmíním zde jen několik výjimek, které považuji za důležité pro další výklad v této práci. Nejčastější situace, které vedou v praxi k nutnosti nebo možnosti prolomení povinné mlčenlivosti, uvádím ve dvou tabulkách, jakožto přílohy k této práci. Příloha č. 1 pojednává o příkladném přehledu situací, vedoucích k prolomení povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků, z hlediska institucionálního. Příloha č. 2 potom pojednává o příkladném přehledu situací, vedoucích k prolomení povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků, z hlediska právního zakotvení.